Psykodynamiska Metoder För Att Förstå Depression

2024 Författare: Harry Day | [email protected]. Senast ändrad: 2023-12-17 15:54

Jag tycker att man bör börja med begreppet det psykodynamiska tillvägagångssättet, vad är det i kontrast till det klassiska förhållningssättet till nosologier och förhållanden som används inom psykiatrin. Psykiatrin som vetenskap, enligt Karl Jaspers, grundaren av den allmänna psykopatologin, bygger på det så kallade fenomenologiska eller beskrivande tillvägagångssättet, vars essens är”att identifiera verkliga, urskiljbara fenomen, upptäcka sanningar, testa dem och visar dem tydligt. Studieområdet psykopatologi är allt som hör till det mentala och kan uttryckas med hjälp av begrepp, som har en konstant och i princip begriplig mening. Ämnet för psykopatologisk forskning är de faktiska, medvetna händelserna i det mentala livet. " Psykiaterns mål är en detaljerad beskrivning av symtomen som observerats hos patienten och ytterligare konstruktion på grundval av en syndromologisk diagnos. I sin tur är psykoterapeutens uppgift, vars arbete bygger på ett psykodynamiskt tillvägagångssätt, att se vad som ligger bakom fasaden som presenteras av patienten, att förstå vad som ligger bakom, gå utöver symptomen och diagnosen. Enligt Jaspers är”psykoterapi ett försök att hjälpa patienten genom känslomässig kommunikation, att tränga in i det sista djupet av sitt väsen och hitta där en grund från vilken han kunde föras till läkningens väg. Lusten att få patienten ur ångesttillståndet erkänns som det självklara målet med behandlingen."

Uppenbarligen uppstår en logisk fråga: varför valdes detta ämne? För det första kan man inte låta bli att notera det klart ökande antalet patienter med depressiva störningar i ett annat register, både neurotiska depressioner och djupa psykotiska depressiva störningar; för det andra, i praktiken stöter vi ofta på en situation när, trots alla tillämpade behandlingsmetoder, nämligen farmakoterapi (i synnerhet kombinationen av antidepressiva medel med stimulerande neuroleptika, bensodiazepiner, normotimika, biostimulanter, etc.), psykoterapi, PTO etc., den förväntade effekten av behandlingen observeras fortfarande inte. Självklart blir patienten bättre, men vi observerar fortfarande inte den slutliga minskningen av depressiva symtom. Det är naturligt att anta att förståelsen av depression är ofullständig. Således, tillsammans med förekomsten av psykodynamiska teorier om början av schizofreni och affektiva störningar, finns det också teorier om början av depression. Här kan du komma ihåg Freuds uttalande: "Förnuftets röst är inte hög, men den tvingar sig att lyssna … förnuftets rike är långt, men inte ouppnåeligt långt …"

För första gången undersöktes de psykodynamiska aspekterna av det depressiva tillståndet av Z. Freud och K. Abraham, som kopplade förekomsten av depression till situationen med förlust av ett objekt (främst av modern). Några ord bör sägas här om begreppet "objekt". I psykoanalysen kan ett objekt betyda ett subjekt, en del av ett ämne eller ett annat objekt / en del av det, men objektet är alltid menat som ett specialvärde. Enligt J. Heinz förstås objektet som livsambitioner / illusioner. Objektet associeras alltid med en attraktion eller tillfredsställelse av en eller annan drivning, är alltid påverkande färgat och har stabila tecken. Som ett resultat, därefter, under påverkan av provocerande faktorer (psykogen, fysiologisk, miljömässig, etc.), sker en återgång till de tidiga stadierna av psykoseksuell utveckling, i detta fall, till det stadium då patologisk fixering uppstod, i särskilt till muntligt det sadistiska stadiet, när alla spädbarnets driv är koncentrerade på moderns bröst - detta primära och viktigaste objekt i det stadiet. Ett av Freuds mest kända uttalanden säger att två grundläggande känslor finns i moderns bröst - kärlek och hunger. Förlusten av ett objekt träffar först och främst just dessa känslor (ur denna synvinkel kan både anorexi och bulimi betraktas som en slags beteendeekvivalent eller en konverteringsversion av depression)

Låt oss nu försöka föreställa oss hur ett tillstånd av depression uppstår. Det förlorade föremålet införs i egot, d.v.s. identifieras med honom, till viss del, varefter egot delas upp i 2 delar - patientens ego själv och den del som identifieras med det förlorade föremålet, som ett resultat är att egot fragmenteras och dess energi går förlorad. I sin tur ökar super-egot, som reagerar på detta, trycket på egot, d.v.s. personlighet, men som ett resultat av förlusten av integration och differentiering av det sista egot börjar reagera på detta tryck mestadels som det förlorade föremålets ego, på vilket alla negativa och ambivalenta känslor hos patienten projiceras (och”bryts av””Del som tillhör hans eget ego är utarmad och tömd), det är här känslan av tomhet som våra deprimerade patienter så ofta klagar över. Som ett resultat koncentrerar sig negativa känslor riktade mot det förlorade (upplevda som förrädiska, motbjudande) föremålet på sig själv, vilket kliniskt manifesterar sig i form av idéer om självförlust, skuld, som ibland når nivån av övervärderade, vanföreställningar.

Återkommande humörstörningar när frågan är "Är du upprörd över något?" självklart känd för alla. Dessa störningar har en eller annan anledning, vanligtvis rationella, mottagliga för analys och förklaring. Under sådana perioder känner eller demonstrerar en person en minskning av den totala energin, lite slöhet, nedsänkning i sig själv, en viss fastnat vid något psyko-traumatiskt ämne med en uppenbar begränsning av intresset för alla andra, en tendens att gå i pension eller diskutera detta ämne med någon nära. Samtidigt lider både prestation och självkänsla, men vi behåller förmågan att agera och interagera med andra, att förstå oss själva och andra, inklusive orsakerna till vårt dåliga humör, enligt Freud är detta en vanlig sorg.

Däremot melankoli, d.v.s. allvarlig depression (ekvivalent) är ett kvalitativt annorlunda tillstånd, det är en förlust av intresse för hela den yttre världen, en omfattande slöhet, oförmåga att utföra någon aktivitet, kombinerat med en minskning av självkänsla, vilket uttrycks i en oändlig ström av bebrejdelser och stötande uttalanden om sig själv, som ofta växer upp i en vanföreställning av skuldkänsla och förväntan på straff för deras verkliga eller fantasysynder = den majestätiska utarmningen av jag, enligt Freud, "världen blir fattig och tom", och med vemod blir jaget fattigt och tomt. Ett tänkbart kognitivt fel hos terapeuten bör noteras här: inte smärtsam fantasi är orsaken till patientens lidande och en konsekvens av de inre (mestadels omedvetna) processerna som slukar honom I. Den melankoliska sticker ut sina brister, men vi ser alltid en skillnad mellan förnedring och hans verkliga personlighet. Eftersom förmågan att älska förloras i ett sådant tillstånd, verklighetstest störs, en tro på en förvrängd verklighet uppstår, är det meningslöst att övertyga patienten om något annat, vilket vi ofta gör i sådana situationer. Patienten uppfattar en sådan reaktion från läkaren som ett djupt missförstånd om hans tillstånd.

Det kommer att vara viktigt att nämna en av hypoteserna om depressionens början: när objektet går förlorat (eller förhållandet till det kollapsar), men subjektet inte kan riva av sitt fäste (libido -energi) från det, riktas denna energi till hans eget jag, som till följd, liksom, splittras, förvandlas, identifierar sig med det förlorade föremålet, d.v.s. förlusten av objektet förvandlas till förlusten av jaget, all energi är koncentrerad inuti, "isolerad" från yttre aktivitet och verkligheten som helhet. Men eftersom det finns mycket av denna energi, letar den efter en väg ut och hittar den och förvandlas till oändlig mental smärta (smärta - i sitt ursprungliga ljud, existerande utan hänsyn till någonting, eftersom materia, energi etc.

Den andra hypotesen tyder på att kraftfulla aggressiva känslor uppstår, riktade mot ett objekt som inte har uppfyllt förväntningarna, men eftersom det senare förblir ett föremål för anknytning, riktas dessa känslor inte till objektet, utan igen till det egna jaget, som delar sig. I sin tur tillfogar super-egot (samvetets instans) en grym och kompromisslös "dom" på sitt eget jag som över detta objekt som inte uppfyllde förväntningarna.

Att lida inom ramen för depression är av "konvertering" -karaktär: det är bättre att vara dödligt sjuk, det är bättre att helt överge någon aktivitet, men bara inte att visa din fientlighet mot ett objekt som fortfarande är oändligt dyrt. Enligt Freud "uppför sig det melankoliska komplexet" som ett öppet sår ", dvs. det är inte skyddat från yttre "infektioner" och är initialt smärtsamt och eventuella komplikationer, eller till och med bara "vidrörande" bara förvärrar situationen och möjligheten att läka detta sår, terapi är också en variant av "beröring", som ska vara lika känslig som möjligt och kräver preliminär anestesi med användning av psykofarmaka.

I K. Abrahams verk möter vi det faktum att depression förstods i samband med historien om libidoutveckling, d.v.s. historik om enheter. Förlusten av ett objekt leder till absorption, introjektion av kärleksobjektet, d.v.s. en person kan hela sitt liv stå i opposition med ett introjekterat objekt (och alla efterföljande betydande föremål för känslomässig anknytning). Abraham kände igen kampen med motstridiga impulser av kärlek och hat i centrum för depression. Med andra ord, kärleken hittar inget svar, och hatet skjuts inåt, förlamar, berövar en person förmågan till rationell aktivitet och störtar honom i ett tillstånd av djup självtvivel.

Det bör noteras att depressionens förlopp, liksom alla andra psykiska sjukdomar, och kanske somatiska också, säkert sätter avtryck på strukturen i den personliga organisationen, typen, organisationsnivån för patientens personlighet. Om vi riktar vår uppmärksamhet mot senare studier av ämnet depressiva störningar är det användbart att nämna utvecklingen av S. Reznik, som beskrivs i publikationen Om narcissistisk depression, med vilken författaren menar en stark känsla av besvikelse och förlust av de mest viktig aspekt av sig själv eller hans patologiska egoideal, hans”den illusoriska världen”, upplevs detta tillstånd som en konkret fysisk händelse. I detta fall kan patientens depressiva gråt manifestera sig i överdriven svettning, "tårar" rinner genom kroppens alla porer, liksom i självmordsfantasier eller handlingar (till följd av oförmågan att leva utan dessa illusoriska konstruktioner). Illusorisk verklighet konkurrerar med vardagens verklighet, den kan också bli en slags illusorisk hyperrealista i drömmar (hyper- och surrealism). Faktum är att i en dröm uppfattas normala oneiriska hallucinationer som liv i en mer än verklig - hyperrealistisk eller mer än sann värld. Som den italienska psykiatern S. de Santi skrev: "en dröm kan belysa materialet av illusion." Det egocentriska jaget anser sig själv vara universums centrum och kan i vanföreställningsspänning omvandla inre och yttre verklighet; i detta tillstånd kan det narcissistiska patologiska jaget förvandla naturen till allt som blir ett hinder för dess expansiva "ideologiska" rörelse, delirium är ett idésystem, mer eller mindre organiserat.

Återigen, när det gäller endogen depression, tvångssyndrom, delirium, i förståelsen av anhängarna av konstruktiv-genetisk psykopatologi Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, är det baserat på störningen hos de s.k. livsviktiga händelser, som i olika sjukdomar bara yttrar sig yttre på olika sätt. Denna förändring av den grundläggande händelsen kallas "vital hämning", "störning av processen för personlighetsbildning", hämning av "inre timing", ett ögonblick av stagnation i personlig utveckling. Så, som ett resultat av hämningen av processen att bli, blir upplevelsen av tid en upplevelse av stagnation i tiden, framtiden finns inte längre, medan det förflutna är allt. Det finns inget otvetydigt, obestämt, olöst i världen, därav deliriet av obetydlighet, elände, syndighet (till skillnad från "psykopatiska hypokondriker", deprimerade patienter ber inte om tröst och stöd), och nuet väcker rädsla. Möjligheten att berika framtida förbindelser med omvärlden fungerar som en förutsättning för lycka, medan förutsättningen för sorg är möjligheten att förlora dessa relationer. När framtidens upplevelse, under påverkan av vital hämning, blir till intet uppstår ett tillfälligt vakuum, på grund av vilket både lycka och sorg görs omöjligt. Från samma grundstörning - hämning av processen för personlighetsbildning - uppstår symtomen på tvångstänkande. Denna hämning upplevs som något som leder till upplösning av formen, men till sönderfallet inte omedelbart, utan antar bilden av den existerande varels upplösningspotential. Det mentala livet är bara fyllt med negativa betydelser - som död, smuts, bilder av förgiftning, fulhet. Händelserna bakom sjukdomen manifesteras i patientens mentala liv i form av specifika tolkningar, i form av ett slags”magisk verklighet” av hans värld. Målet med tvångshandlingar är att skydda sig från dessa betydelser och denna verklighet; tvångsåtgärder kan utföras för fullständig utmattning och kännetecknas av deras ineffektivitet.

Grundläggande teorier om behandling av pre-ödipala patienter enligt Hayman Spotnitz:

1. I klassisk analys försöker vi upprätta ett positivt förhållande till patienten, en”arbetsallians” som den preoedipala patienten inte kan bilda. Det där. i modern analys förväntar vi oss inte att den störda patienten ska kunna samarbeta och bilda positiva relationer eller stanna kvar i terapin utan användning av speciella tekniker. Vi försöker fokusera på den terapeutiska situationen, med fokus på lärande och att lösa specifika preoedipala motstånd som hindrar behandlingens framsteg.

2. När vi arbetar med den preoedipala patienten försöker vi skapa en atmosfär som möjliggör manifestation av aggression.

3. Vid behandling av den ödipala patienten främjar vi utvecklingen av en objektiv överföring som leder till en överföringsneuros. Med den preoedipala patienten bildar vi en narcissistisk överföring, här är patientens jag objektet, men det projiceras på analytikern.

4. I klassisk analys är patientens verbala, ofta intellektualiserande, uttryck viktiga för utvecklingen av terapin. Men i arbetet med en mer störd patient kan vi inte räkna med detta, därför är det nödvändigt att arbeta med mer primitiva former av verbal kommunikation.

5. I den klassiska tekniken är patienten också ansvarig för behandlingens framgång. I modern analys är det analytikern, som mor för barnet, som är fullt ansvarig för behandlingens framgång eller misslyckande.

6. I den klassiska versionen försöker vi lösa motståndet från början. Med pre-ödipala patienter är vi främst bekymrade över att stärka egot och dess försvar. Innan du försöker lösa motstånd i en behandlingssituation är det därför nödvändigt att se till att försvaret inte förstörs. Vi kan gå med patienten för att stärka hans motstånd (n / r: patienten "Jag hatar Kiev. Jag måste flytta till Lviv" analytiker "varför till Lviv? Kanske är det bättre att åka österut, till Donetsk, till exempel? ")

7. I The Problem of Angst formulerar Freud fem grundläggande motstånd som han fann fungera hos den oedipala patienten. För behandling av den preoedipala patienten utvecklade Spotnitz en alternativ grupp med fem resistenser som gäller för dessa mer störda individer, som beskrivs i Spotnitz bok Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* resistensförstörande terapi

* motstånd mot status quo

* motstånd mot framsteg

* motstånd mot samarbete

* motstånd mot slutet av behandlingen

8. I sina tidiga arbeten ogillar Freud utvecklingen av motöverföringskänslor hos analytikern och anser att de strider mot principen om analytikerens neutralitet och objektivitet. I modern analys är dessa känslor ett extremt viktigt element i terapin, fungerar som manifestationer och nycklar till många aspekter av behandlingsprocessens dynamik.

METOD

ett). Patientens huvuduppgift i det klassiska tillvägagångssättet är fri förening, men i modern praxis undviks detta eftersom det kan leda till fragmentering av egot och ytterligare regression. Istället uppmuntras patienten att säga vad han vill.

2). Det viktigaste ingripandet i klassikerna är tolkning. I arbetet med den preoedipala patienten ersätts den av emotionell verbal kommunikation, starka känslor och tillstånd framkallas, de studeras och används för framsteg.

3). Den klassiska analytikern löser motstånd genom tolkning, den moderna - genom användning av alternativa former av verbal kommunikation som anknytning, spegling, reflektion.

4). Med en neurotisk bestämmer analytikern vanligtvis frekvensen av sessioner; med en pre-elliptisk patient planerar patienten själv, med hjälp av analytikern, ett mötessätt.

fem). Ortodox analytiker J brukar ta upp sina frågor och svar till patienten genom att formulera ego-orienterade interventioner. Modern - kommer att använda objektorienterade ingrepp.

6). Soffan i den klassiska tekniken används endast med en hög frekvens av möten och med patienter vars narcissistiska störningar anses botas; i modern analys kan soffan användas för alla patienter.

7). Huvudmålet med att behandla en preoedipal patient är att hjälpa honom att säga "allt". Vi försöker att inte hålla med om patientens synvinkel. Enligt Spotnitz,”Det visar sig ofta att patientens synvinkel är bättre än analytikerns. Patienten har förstahandsinformation. " Spotnitz baserar sitt system på 2 Freuds uttalanden: "Du kan bara svara patienten att att säga allt betyder verkligen att säga allt." Och också: "Denna robot för att övervinna motstånd är analysens huvudfunktion." Med tanke på att vi under sessionerna ofta vädjar till minnet, är det lämpligt att citera Spotnitz åsikt här:”Modern analys är en metod som hjälper patienten att uppnå betydande mål i livet genom att berätta allt han vet och inte vet om sitt minne. Analytikerns jobb är att hjälpa patienten att säga allt, genom att använda verbal kommunikation för att lösa hans motstånd mot att säga allt han vet och inte vet om hans minne."

åtta). Den klassiska analytikern begränsar sin teknik främst till tolkning.

nio). När han arbetar med en djupt regresserad patient kommer den moderna analytikern att begränsa sina insatser till 4 eller 5 objektorienterade frågor per session för att begränsa regression och främja utvecklingen av narcissistisk överföring.

Spotnitz begrepp om narcissistiskt försvar: I de tidiga stadierna av livet, på grund av rädslan för att yttre uttryck för ilska eller hat mot föräldrar kommer att leda till en förlust av relation till dem, utvecklar egot en rad försvar. Några av dessa rädslor kan innefatta rädsla för objektets allsmäktiga förstörelse, vilket kan leda till rädsla för vedergällning, självförstörelse, övergivande, förödande avvisande. Det kan också finnas en magisk fantasi om att hat mot ett älskat objekt kommer att förstöra det föremålets godhet och barnet slösar bort möjligheten för det kärleksförhållande han hoppas på.

Vid normal och neurotisk depression ser vi att individens konflikt är relaterad till jaget och det yttre objektet, medan konflikten, som Bibring antyder, är intrapykisk och utspelar sig mellan superegot och egot, jaget.