Svår Klient Eller Svår Psykoterapeut?

2024 Författare: Harry Day | [email protected]. Senast ändrad: 2023-12-17 15:54

Klienter med vilka psykoterapeuter har svårt att kommunicera kan delas in i två grupper - vissa med kronisk psykisk ohälsa, andra med personlighetsstörningar. Naturligtvis har dessa klienter de mest uttalade störningarna, som regel långsiktiga, vars prognos är mycket tveksam. Sådana människors kommunikationsstil ser trotsig ut: de är praktiskt taget oförmögna att upprätta och upprätthålla hälsosamma relationer med andra. Vanligtvis drar dessa klienter in mot en av två poler - de är passiva, apatiska, eller de är benägna att aggressivitet, impulsivitet, hämndlystnad, manipulativt beteende. Som regel har sådana människor betett sig på detta sätt under lång tid och är fast beslutna att följa samma kurs.

Många författare tror att svåra klienter inte finns, det finns bara svåra psykoterapeuter. För att testa detta påstående gjordes en särskild studie för att ta reda på uttalanden från framstående amerikanska kliniker i denna fråga. Alla intervjuade psykoterapeuter var överens om vilka klienter som skulle anses vara de svåraste. Vissa diagnostiska kategorier växte naturligt fram: gräns-, paranoid-, antisociala personligheter och med somatiska manifestationer. Narcissistiska störningar ingår också i denna lista, eftersom klienter med dessa störningar är benägna att begå våld, inklusive mot sig själva. Oftare än andra människor med alkohol- och drogberoende, kronisk psykisk sjukdom, klienter som tillhör patologiska familjesystem och sjukhuspatienter, kända som "gomers" (Get Out from My Emergency Room - Get Out from My Emergency Room - Get Out i mitt akutrum - Som regel förenas äldre som saknar uppmärksamhet av sina irreversibla mentala förändringar, förekomsten av komplexa symptom, oförmåga att klara vanliga vuxenroller och bristen på en plats att gå efter utskrivning från sjukhuset).

I en faktoranalys av psykoterapeuters möjliga interna reaktioner på svåra klienters beteende fann forskarna att mot bakgrund av problempopulationen väcker klienter som lider av depression och självmordstendenser de starkaste känslorna. Kliniker har tyckt att det är mycket svårare att hantera klienter med svår depression och intensiva motstridiga känslor än med sjukhusvårdande gräns- eller schizofrena patienter. Å ena sidan har terapeuten en stark önskan att rädda klientens liv, att hjälpa honom att hantera förtvivlan. Å andra sidan känner han frustration, rädsla och sin egen maktlöshet. Liknande känslor framkallas av andra klienter som tillhör kategorin svåra, som inte gör så mycket motstånd som det är helt enkelt svårt att arbeta med dem, i synnerhet talar vi om offer eller förövare av incest, liksom offer för tortyr.

Det bör erkännas att nästan alla diagnostiska kategorier av klienter fungerar som en källa till unika problem och orsakar särskilda svårigheter för psykoterapeuter, svårigheter att kommunicera med en klient i psykoterapiprocessen beror lite på deras symtom: huvudrollen spelas av sättet de svarar på sina problem. Alla läkemedelsmissbrukare eller personer som lider av tvångssyndrom eller kronisk depression har speciella svårigheter för terapeuten. Faktum är att den största tillfredsställelsen kan uppnås genom att arbeta med dem som lider av svår patologi.

Ofta föredrar kliniker att arbeta med klienter som lider av de allvarligaste störningarna, inte bara för att öka sin auktoritet eller masochism, utan främst för att sådana kunder behöver deras hjälp mer än andra. Psykoterapeuter med erfarenhet av detta arbete är av den uppfattningen att sjukdomens art inte nödvändigtvis orsakar problem, oavsett om det handlar om patienter med schizofreni, våldtäktsmän, borderline -personligheter eller missbrukare, det unika sättet att manifestera symptom i varje fall och kundens svar på den producerade störningen.

Varje försök att presentera en klient med en tendens att motstå förändringar som svårt väcker minst två problem. För det första återspeglar ett sådant begrepp synpunkterna på motståndet hos terapeuten själv och tar kanske inte hänsyn till betydelsen av miljöfaktorer. För det andra, då är det nödvändigt att inse dikotomismen i en sådan konstruktion: klienten kan vara antingen svår eller inte svår.

De flesta av oss förstår att poängen inte alls är om klienten är svår eller inte, utan i antalet och svårighetsgraden av problem som uppstår under terapin. Därför är det nödvändigt att inte bara ta hänsyn till klientens unika personliga egenskaper (som kan förutbestämma hans svårigheter), utan också ta hänsyn till ett antal andra frågor. Vem, förutom de direkta deltagarna, saboterar terapi? Vad orsakade försämringen av relationerna med klienten? Vad är det med klientens miljö och omständigheter som bidrar till svårigheterna?

Möjligheten att diagnostisera tillförlitligt blir ännu mer problematisk eftersom själva processen är mycket subjektiv. Om vi ber 10 olika psykoterapeuter att utvärdera tillståndet hos samma klient är det osannolikt att vi hör två identiska åsikter. Föreställ dig som en illustration att en ny besökare kommer in på ditt kontor och ställer något liknande följande fråga: "Kan jag få information om dina kvalifikationer och utbildning innan jag skriver med dig?"

Medan du funderar över ditt svar på klientens fråga, låt oss se hur andra psykoterapeuter tolkar denna datinginitiering.

- Ett välkänt fall. Det blir inte lätt med honom.

- Inte en dålig fråga att börja med. Jag skulle inte heller överlåta mitt liv till en specialist som jag inte har en aning om.

- Tydligen känner han ett behov av att redan från början fastställa vem som har ansvaret här. Jag borde titta noga på detta.

- Förmodligen, i en obekant miljö, känner han sig obekväm och försöker köpa tid för att vänja sig.

- Så länge han fokuserar på mig behöver han inte prata om sina egna problem.

- Det är nyfiket att han började med den här frågan. Jag skulle vilja veta varför?

Alla dessa alternativ för att bedöma situationen kan vara korrekta. Det är möjligt att arbetet med en sådan klient inte kommer att vara lätt, men det är lika troligt att hans fråga är fullt motiverad och dikterad av omständigheterna. Baserat på många andra funktioner i detta fall - icke -verbala, kontextuella signaler, skäl för hänvisning till terapi, gör psykoterapeuten ett antal slutsatser: att denna klient tillhör kategorin av svåra (psykoterapeuter A, C eller D), att klientens fråga är ganska tillräcklig (psykoterapeuter B eller D) eller att ett slutligt beslut ska skjutas upp tills ytterligare bevis finns tillgängliga (psykoterapeut E). Förmodligen är det det sista alternativet som är att föredra, eftersom psykoterapeuten behåller en neutral position och noggrant observerar vad som händer; detta alternativ är också det svåraste, eftersom beslutet ännu inte har fattats.

Under det första mötet med kunder är vi själva ofta oroliga - vi försöker göra ett positivt intryck, försöker ta reda på kärnan i det som händer, fattar ett beslut om vilken typ av hjälp en viss kund behöver och om vi kan ge den. Den interna spänningen förvärras av det faktum att klienten kontrollerar oss för att avgöra om han vände sig för att få hjälp där. Han vill veta vad terapeuten tycker är hans problem och har terapeuten fått hantera liknande situationer tidigare? Vad är den uppskattade varaktigheten av psykoterapi? Vad kommer denna psykoterapi egentligen att bestå av? Den största svårigheten är att försöka få en fullständig och om möjligt objektiv uppfattning om vad som ligger bakom den eller den klientens beteende utan att ge upp din spänning och ångest.

Vissa psykoterapeuter tycker att nästan alla sina kunder är svåra; andra håller inte med om detta eller tänker inte alls på detta ämne. Psykoanalytiker tenderar att leta efter tecken på motstånd hos varje klient, med tanke på att detta är ett normalt, helt naturligt fenomen, och är villiga att tålmodigt vänta tills motstånd äntligen dyker upp. Däremot tror problemlösande terapeuter att motstånd introducerades av frustrerade kliniker som inte kan ge klienten vad han vill. I vilket fall som helst bör man skilja på motvilliga och svåra klienter.

Motstånd mot förändringar kan faktiskt vara ganska naturligt eftersom klienten bryter med gamla vanor och ersätter dem med nya, mer effektiva sätt att fungera. Svåra kunder tenderar att göra motstånd på särskilt subtila sätt. Följaktligen talar vi om ett visst antal manifestationer av motstånd mot den terapeutiska processen, det vill säga hela poängen är i svårighetsgraden av beteendet som är inneboende i denna klient till nackdel för honom själv, liksom graden av frustration av psykoterapeuten.

Man kan tvivla på hur man korrekt bedömer klientens fråga i det föregående exemplet - om det är naturligt och logiskt, om det speglar spänning, är det ett tecken på svårighet eller är någonstans i mitten, men knappast kommer någon att tvivla på frågan frågade en annan klient:”Vad ger dig rätt att komma in i någon annans liv? Har du lärt dig att ställa dumma frågor på universitetet, eller är du naturligt nyfiken?"

I detta fall skulle de flesta psykoterapeuter från A till E (liksom alla andra bokstäver i alfabetet) hålla med om att denna klient utan tvekan klassas som svår. Oavsett orsaken till hennes fientlighet, oavsett om det är ett djupt sår eller helt enkelt överkänslighet, skulle den här klienten säkert orsaka mycket problem även för den mest patientkliniker.

Vad som gör klienten svår

Jag vill återigen understryka att vissa författare insisterar på att det inte finns några svåra klienter, utan bara svåra psykoterapeuter. Således anser Lazarus och Fay att motståndet är påhitt av de läkare som inte tar ansvar för behandlingens misslyckande. När man kritiserar psykoterapeuter som tenderar att skylla på sina klienter för alla misslyckanden, finns det en risk att gå till den andra ytterligheten. Naturligtvis är båda parterna i den terapeutiska alliansen lika ansvariga för behandlingens misslyckande.

Naturligtvis kan psykoterapeuter göra fel och felaktiga bedömningar. Vår terapeutiska stil, yrkeserfarenhet och personliga egenskaper påverkar verkligen resultatet av psykoterapi. Det är också svårt att förneka att det finns”svåra” psykoterapeuter som är så styva att de inte kan hjälpa några av sina klienter och anklaga dem för bristande flexibilitet. Men det finns också klienter vars beteendemässiga egenskaper kommer att komplicera arbetet hos alla kliniker, oavsett hans kompetensnivå. Baserat på slutsatserna från många forskare, liksom hans egen erfarenhet av kliniker, identifierade Kottler flera typer av klienter som anses vara de svåraste. Deras särdrag beskrivs i nästa inlägg.

Om vi noggrant analyserar särdragen hos de klienter som psykoterapeuter anser vara de svåraste, visar det sig att det viktigaste är behovet av att uppmärksamma dem mer. Oavsett den specifika diagnosen (paranoid tillstånd, narcissism eller gränsläge), första intryck (envishet, manipulativitet, tendens att klaga), liksom oavsett deras beteende (avslag på hjälp, ovilja att samarbeta, tendens att ta onödiga risker), svåra klienter hävdar något mer än den vanliga uppmärksamheten från psykoterapeuten, i alla fall är huvudproblemet för psykoterapeuter behovet av att lägga extra tid och ansträngning på sådana klienter.

En annan viktig egenskap hos svåra klienter som psykoterapeuter noterar är deras tendens att kontrollera det terapeutiska förhållandet. Klientens motstånd förklaras ofta av det faktum att han mot bakgrund av förtvivlan försöker återfå självförtroendet, för vilket han försöker ta kontroll över terapiförloppet och psykoterapeuten själv. Detta är en vanlig förekomst. En verkligt svår klient är emellertid den som visar motstånd inte bara i samband med en viss situation, utan är disponerad för det av karaktär. En sådan person reagerar på hotet (som han ser i allt) med ett försök att dominera i alla mellanmänskliga relationer som utvecklas under hans liv.

Det tredje kännetecknet för svåra klienter från vanliga är arten av deras psykologiska försvarsmekanismer. Personer med högre ordningens försvar, såsom undertryckande, intellektualisering och rationalisering, är mycket lättare att kommunicera än de som använder de relativt primitiva försvar som beskrivs av Kernberg, såsom splittring, det vill säga den verkliga dissociationen av oacceptabla impulser som finns i gränsindivider.. Sådana mekanismer skyddar effektivt klienten mot interna konflikter, men de har också biverkningar, i synnerhet minskar de kundens flexibilitet och anpassningsförmåga.

Det fjärde kännetecknet för svåra kunder är deras tendens att externa problem. Dessa människor är i krig med hela mänskligheten. De mår så dåligt att de är redo att hämnas för alla orätt som de tidigare har orsakats.”I stället för att erkänna att det finns ett problem i sig själv och därmed möjligheten att lösa det, tillskriver en sådan person omvärlden. Det är”andra människor” som inte älskar honom, stör hans liv, orsakar hans ångest och ångest, övertar hans rättigheter.”Därför skyndas alla krafter på att återställa rättvisan, berätta för alla och alla om den uppenbara laglösheten och skydda sig mot imaginära attacker, attackera de närmaste människorna.

Man kan dra slutsatsen att de flesta psykoterapeuter har liknande idéer om de svåraste klienterna. Dessa kunder kräver mer av oss än vi kan eller är villiga att ge. De kämpar ständigt med oss och försöker tvinga oss att uppfylla sina infall. De håller envist med vår vision om sina problem. Och om de ändå erkänner några av sina brister, vägrar de att följa våra rekommendationer för att övervinna dem.

Fortsatt

Colson, D. B. och andra. En anatomi av motöverföring: personalreaktioner på svåra psykiatriska sjukhuspatienter. Sjukhus och samhällspsykiatri. 1986

Jeffrey A. Kottler. Den kompletterande terapeuten. Medkännande terapi: Arbeta med svåra kunder. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (textförfattare)

Kernberg, O. F. Svåra personlighetsstörningar: psykoterapeutiska strategier 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Motstånd eller rationalisering? Ett kognitivt beteendeperspektiv. I P. Wachtel (red.), Resistance: Psychodynamic and behavioral approach. 1982

Steiger, W. A. Hantera svåra patienter. Psykosomatik. 1967

Wong, N. Perspektiv på den svåra patienten. Bulletin från Menninger Clinic. 1983